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トランスラジアルPCI用ガイドカテーテルの選択
適切なガイドカテーテルのサイズと形状を選択すると、ラジアル採用への移行が容易になります。
- Jimmy MacHaalany著、MD。 Eltigani Abdelaal、MD。 とOlivier F. Bertrand、MD、PhD
トランスラジアルアプローチ（TRA）は、1980年代後半にCampeau博士によって最初に記述されて以来、大幅な変更と改良を経てきました。 TRAは、アクセス部位の出血 1、2 および死亡率の 低下をもたらすことから、冠状動脈カテーテル法および経皮的冠動脈インターベンション（PCI）を行うための非常に適した方法であることも証明されています 。 それにもかかわらず、それは心臓介入のコミュニティでは未だ十分に活用されていません。
主な欠点は、多くの介入者の学習曲線に集中しています。 上肢および名目弧接合部に見られる解剖学的変異の発生率が高いと、冠状動脈造影法およびPCIを実施するのが困難かつ困難になる可能性がある。 さらに、より小さいサイズの機器（すなわち、シース、カテーテル）の使用は、ある種の技術が実行可能ではないという誤った認識のためにＴＲＡを魅力的ではなくする。 しかしながら、これらの明らかな欠点は訓練されたＴＲＡオペレータによって容易に克服することができる。 この記事の目的は、トランスラジアルPCIに使用されるガイディングカテーテルのサイズと形状を検討し、議論することです。
適切なサイズを選択する
橈骨動脈直径は大腿動脈よりも小さい口径であり（橈骨動脈内腔の通常直径は2.4 mm [範囲、1.8 - 3 mm]）、大腿骨アプローチと比較してTRAのための道具の選択と操作は全く異なる。 PCIの場合は、4 F 5の 小ささ から8 Fの大きさの ガイドを使用した場合があります 。 しかし、今日行われているTRA介入の大部分は、5Fまたは6Fのガイドカテーテルでうまくいき ます。現在のステントはこれらのガイドを通して簡単なあるいは最も複雑な病変（すなわち分岐または慢性的な完全閉塞）の治療のために送達することができる。 さらに、回転式粥腫切除術または血管内超音波などのかさばる機器は、これらのガイドを使用して安全かつ適切に実行できます。 それにもかかわらず、ある種の不利益は、より小さなサイズのガイド（表１）には存在し得るが、通常は冠状動脈インターベンションを首尾よく実行する能力を妨げない。
適切なガイドの選択
最適なステントデリバリーのためには、優れたガイドサポート（バックアップサポートとしても知られています）が必要です。 優れたガイドサポートは、ガイドカテーテルが定位置に留まり、介入機器の進歩のために適切な安定性を提供する能力を中心に展開します。 2種類のバックアップサポートがあります。パッシブバックアップとアクティブバックアップです。 パッシブバックアップは通常、開口部での位置を維持するためにシャフトとチップの特性に依存します。 支持は大動脈の根元もしくは弁またはカテーテルの形状のいずれかによって提供される。 8 これらのカテーテルは通常最小限の操作しか必要とせず、冠状動脈口を深く埋めることはめったにありません。 一方、能動的バックアップカテーテルは大動脈基部を使用して所望の形状を達成し支持を提供し、これは同軸上で安定した位置を得るために操作者によるかなりの量の能動的操作を必要とする。 経橈骨アプローチでは、ガイディングカテーテルの積極的な支持は標準的な大腿骨アプローチよりも重要な役割を果たす。
アクティブバックアップとパッシブバックアップの両方のサポートは、6-Fカテーテルで実現できます。 5-Fガイディングカテーテルでは、多くの場合積極的なサポートが必要です。 7 F 以上のカテーテルは、最小限の能動的支持と深い冠状動脈婚約の不能を犠牲にしてより良い受動的支持を提供するでしょう。 逆に、５ − Ｆカテーテルは良好な能動的支持を提供しそして冠状動脈内に深く着座させることができ、それ故ガイド 「 延長 」 を提供しそして それ故冠状動脈 インターベンションの間より良好な支持および同軸整列を提供する。 さらに、主により長くより柔らかい先端を有するもののような長いＢｒｉｔｅ Ｔｉｐカテーテル（Ｃｏｒｄｉｓ Ｃｏｒｐｏｒａｔｉｏｎ、Ｂｒｉｄｇｅｗａｔｅｒ、ＮＪ）もまた使用され得、そして深部座席操作の間により高い安全性を提供する。
「 母子 」 ハイブリッドシステムはまた、６ − Ｆカテーテルのバックアップ支持を強化し、同時により深い挿管操作を実行するためのより小さなガイドカテーテルの使用を可能にする方法として提案されている。 Takahashiら 9は 、5-F、120 cmの長さのガイドカテーテルを6-F、100 cmの長さのガイドカテーテルに挿入する5 in 6システムを最初に記載した。 その後、4イン6システムが試みられました 10 。 この技術は、4-Fチャイルドカテーテルとより高いバックアップサポートのおかげで優れた追従性を明らかにしました。そして、それは最終的に従来の技術が成功しなかった病変のためのより高いステント留置成功率（> 90％）をもたらしました。 もう1つの選択肢は、6-Fガイディングカテーテルによる追加のサポートも提供するGuideLiner装置（Vascular Solutions、Inc.、ミネソタ州ミネアポリス）の使用であり、重度の石灰化血管および遠位病変などの複雑なPCIの蛇行に特に役立つ。血管、または慢性完全閉塞。 11〜13
経年的なアプローチ
上行大動脈へのアクセス
ほとんどの場合、右または左の橈骨動脈を介して上行大動脈にアクセスするのは簡単で、大きな問題はありません。 場合によっては、この重要なステップが妨げられる可能性があり、通常は解剖学的困難の結果です。 左半径方向アプローチから、通常の０．０３５インチのＪワイヤが優先的に下行大動脈に入る可能性がある。 しかし、この厄介な問題は、カテーテルを反時計回りに回転させて、または回転させずに、ワイヤの向きを変えるための深いインスピレーションで簡単に修正できます。 一方、右鎖骨下動脈のねじれの発生率が高く、アーチ接合部の歪みが顕著であるため、右の半径方向のアプローチはより困難をもたらす可能性があります。 またしても、深いインスピレーションは蛇行の展開に部分的に役立つかもしれません。 他の選択肢としては、親水性ガイドワイヤ（ミネソタ州セントポールのＳｔ．Ｊｕｄｅ Ｍｅｄｉｃａｌ、Ｉｎｃ．）の使用が挙げられるが、それは上行大動脈内により容易に滑り込む可能性があるためである。
冠状動脈口への操作中にガイドカテーテルがよじれることもあります。 トルク可能性を高めるためにカテーテル内に深い吸気またはＪワイヤを残すことは、通常、この問題を解決するのに十分である。 この手技は、単純ではあるが、冠状動脈口へのカニューレ挿入とガイドカテーテル支持の改善の両方に役立つ可能性があるため、おそらくTRAにおいて最も重要な唯一の手技である。
さまざまな臨床状況に対するガイドの選択
ガイドの選択は重要です。術者は、一旦動脈口に挿管した後は、優れたバックアップサポート、同軸性、および安定性を提供するガイドを選択する必要があります。 大腿骨アプローチのために設計されたほとんどの曲線はトランスラジアルPCIに完全に適していることを強調しておくべきです。 実際、放射線技師の間の国際的な調査では、左冠状動脈系では追加のバックアップ（EBU、Medtronic、Inc.、ミネソタ州ミネアポリス、またはXB、Cordis Corporation）が最も人気があり、JR 4が標準であり続けた右冠状動脈の形状 さらに、左側静脈グラフトについては、ラジアルオペレータは、Amplatzタイプのガイディングカテーテルおよび右側静脈グラフトについてはJR 4または多目的ガイディングカテーテルを好む。 右の放射状のアプローチと比較して左のTRAがこれらのカテーテルによりよく適しているかどうかは物議を醸している。 全体として、橈骨手術者は、左内胸動脈（LIMA）を伴うCABG後を除いて、症例の90％で右橈骨アプローチを使用しています（図1）。 これらの場合、LIMAのカニューレ挿入は左側からはるかに容易ですが、それでも右側の半径方向アプローチからLIMAにカニューレ挿入することは可能です。 15年
左冠状動脈系 左冠状動脈系のPCIは、通常予備のカテーテル（XBまたはEBU）で行われます。 しかしながら、カテーテルのサイズは大腿骨手技で使用されるものよりも通常０．５Ｆ小さい（それぞれ３または３．５Ｆ対３．５または４Ｆ）。 大腿骨経路が選択された場合のより直接的で優れたカニューレ挿入と比較して、ガイドは通常反時計回りの動きで小孔の下からカニューレ挿入されるので、左主動脈への係合も大腿骨アプローチとは異なる。 これらのカテーテルは、反対側の大動脈壁からの積極的な支持バックアップの全てを提供し、そして適切な深い着座能力を提供する。 Amplatz左カテーテル（AL 1または2 F）は、優れた受動的バックアップ支援を提供し、通常、複雑な冠状動脈インターベンション（すなわち、石灰化病変、慢性完全閉塞）に最適なカテーテルです。 最後に、ジャドキンス左カテーテルは通常TRAで優れたバックアップサポートを提供していないため、あまり頻繁に利用されていません。 しかしながら、それらは、ガイドサポートが大きな関心事ではない小孔性左主狭窄症の設定において有用であり得る。
右冠状動脈系 非複合病変または口腔病変に対しては、ジャドキンス右4-FカテーテルがPCIに適しています。 しかしながら、このガイドカテーテルは、対側大動脈壁の能動的支持を失うので、複雑な処置の設定または拡張された大動脈根の存在下では通常不適切である。 さらに、右冠状動脈（ＲＣＡ）が前方または後方位置から生じる場合、同軸位置は制限され、そしてＰＣＩは通常厄介である。 Amplatz right（1または2）またはAmplatz left（0.75または1）がより良い選択であり、より良いサポートを提供するでしょう。 しかし、外傷性切開を避けるために、これらのカテーテルでは慎重な口腔アプローチが常に推奨されています。 患者の呼吸がRCAの開口部に着座しているガイディングカテーテルのより大きな前後の変位を誘発する可能性があることに注意すべきであり、したがって、特にAmplatzガイディングカテーテルでは、PCI中に注意を払うべきである。
一連の半径方向専用のガイドカテーテルが製造されており（Barbeau、Kimney、Fadajet）、それらはRCA PCIに有効である。 Barbeauは、 カニューレ挿入を補助するために先端に 135 °の カーブを追加した改良型多目的カテーテルです。 ＲＣＡのカニューレ挿入は、通常 、小孔の上から来ている間に 時計回りの 「 コルク抜き 」 操作で 行われる 。 特定の例では、劣ったアプローチが適切であり、カテーテルを押し下げて先端をRCAに向かって曲げるように強制することによって行われます。 Barbeauはまた、優れた展性を持ち、 「 Amplatzing 」 （すなわち、カテーテルの形状をAmplatzカテーテルに似た形状に変更する場合）および非常に深い冠動脈挿管を可能にします（図2）。
Kimneyカテーテルは、反対側の大動脈壁でそれ自身を支えることを可能にする 90 °の 二次曲線と 45 °の 一次曲線を持って います。 このカテーテルで左冠状動脈に下からカニューレを挿入しながら、右または右にカニューレ挿入するのが一般的です。 これらのカテーテルはどちらも優れたバックアップサポートを提供し、特に非常に曲がりくねった動脈（すなわち、羊飼い のフックRCA） において、PCI中の冠状動脈挿管を可能にします 。 ラジアルパイオニアによって設計されたこれらの形状は、伝統的な形状のガイディングカテーテルよりも使用頻度が低いことに留意されたい。 この声明の例外は、特にTransradial PCI用にTerumo Interventional Systems、Inc.（Somerset、NJ）によって設計された左右のIkari曲線です。 ジャドキンス型ガイディングカテーテルと比較すると、イカリ曲線はより多くのサポートを提供します8。残念ながら、これらはまだEBU型またはXB型曲線と比較されていません。
LIMAグラフト LIMAは、修正済みまたは未修正の乳房カテーテルを使用して、左TRAを介してアプローチするのが最善です。 逆に、右内胸動脈のカニューレ挿入は通常右TRAを介して試みられ、口の離脱 がカテーテル面に対して 90 °であるため通常は達成するのがより困難です。 鎖骨下動脈または主動脈内の乳房カテーテルの先端を曲げたり折りたたんだりすることで、それ自体でシェイプを整えていくと、ある程度の効果があります。 他の可能性は、経皮的ガイドワイヤ（すなわち、バランスミドルウェイト[BMW]、Abbott Vascular、カリフォルニア州サンタクララ）を使用して右内胸動脈にカニューレを挿入し、その後その上をカテーテルで追跡することである。
結論
大部分のＰＣＩは６ − Ｆ誘導カテーテルを使用して実施することができ、５ − Ｆ誘導カテーテルはカテーテル - 橈骨動脈不整合がカテーテル挿入後橈骨動脈閉塞の危険性を増大させるので特に魅力的なままである。 いくつかの専用の放射状形状が開発されたが、ほとんどの放射状オペレータは標準形状のガイドカテーテルを使用する。 操作者の好みとは別に、手技の持続期間、放射線被曝、および造影剤量に関して、汎用ラジアルカテーテルが標準的な形状と比較していくらかの利益を提供し得るかどうかを決定するためにさらなる研究が必要とされる。
Jimmy MacHaalany、MDは、カナダのケベック州ケベックシティにあるケベックハートアンドラングインスティテュートのメンバーです。 彼はこの記事に関連した金銭的利益はないと述べた。
Eltigani Abdelaal、MDは、カナダのケベック州ケベックシティにあるケベックハートアンドラングインスティテュートの会員です。 彼はこの記事に関連した金銭的利益はないと述べた。
Olivier F. Bertrand、MD、PhDは、カナダのケベック州ケベックシティにあるケベックハートアンドラングインスティテュートのメンバーです。 彼はこの記事に関連した金銭的利益はないと述べた。 ベルトラン博士は（418）656-8711に到達するかもしれません。 olivier.bertrand@criucpq.ulaval.ca
1. Bertrand OF、Belisle P、Joyal Dなど。 経皮的冠動脈インターベンションに対する経頭蓋的アプローチと大腿骨アプローチの比較系統的レビューと階層的Bayesメタアナリシス Am Heart J. 2012; 163：632-648。
2. Joyal D、Bertrand OF、Rinfret Sなど。 一次経皮冠動脈インターベンションにおける橈骨対大腿骨アプローチの有効性に関する10件の試験のメタ分析。 アムJカルジオール。 ２０１２年； １０９：８１３〜８１８頁。
ジョリーＳＳ、ユスフＳ、ケアンズＪ、他。 急性冠症候群患者（RIVAL）における冠動脈造影および介入のための放射状アクセス対大腿アクセス：無作為化並行群間多施設試験 ランセット ２０１１年、３７７：１４０９〜１４２０頁。
4. Romagnoli E、Biondi-Zoccai G、Sciahbasi Aなど。 ST上昇型急性冠症候群における橈骨対大腿無作為化研究：RIFLE-STEACS（STElevation急性冠症候群における橈骨対大腿無作為化研究）研究 J Am Coll Cardiol。 2012; 60：2481-2489。
竹下S、塩野T、高木A、他。 新規の4フレンチ冠状動脈アクセサを用いた経皮的冠状動脈インターベンション カテーテルCardiovasc Interv。 ２００８年； ７２：２２２〜２２７頁。
Cheng CI、Wu CJ、Fang CYなど。 保護されていない左主冠状動脈狭窄に対する経橈骨ステント留置術の実現可能性と安全性 サーキュレーション。 ２００７年； ７１：８５５〜８６１。
Ｍｅｔｚ Ｄ、Ｍｅｙｅｒ Ｐ、Ｔｏｕａｔｉ Ｃ、ｅｔ ａｌ。 選択的冠動脈形成術のための6Fと7Fおよび8Fガイディングカテーテルの比較：前向き多施設共同無作為化試験の結果 Am Heart J. 1997; 134：131-137。
8. イカリY、ナガオカM、キムJY他 経大腿および経橈骨動脈インターベンションにおける左冠状動脈用ガイディングカテーテルの物理 J侵襲性カルジオール。 ２００５年； １７：６３６〜６４１頁。
高橋S、斎藤S、田中S他 6フレンチガイド冠状動脈カテーテルのバックアップ支持を増加させる新しい方法 カテーテルCardiovasc Interv。 ２００４年； ６３：４５２〜４５６頁。
10. Takeshita S、Shishido K、Sugitatsu Kなど。 抵抗性冠状血管へのステント移植を容易にするための 4F二重同軸技術（ 「 母子 」 構成）の in vitroおよびヒト研究 サーキュレーション。 2011; 4：155-161。
セラジアンA.選択冠動脈造影におけるLIMA吻合術後の遠位LADを可視化するためのGuideLinerカテーテルの新規使用。 J Invas Cardiol。 ２０１２年； ２４：Ｅ３０−３１。
12. Moynagh A、Garot P、Lefevre T、LouvardY。GuideLiner 5 in 6システムを使用した複雑な病変に対する血管造影の成功およびステントデリバリーの成功- 症例報告。 Am Heart Hosp J. 2011; 9：E44-47。
13. Farooq V、Mamas MA、Fath-Ordoubadi F、Fraser DG。 冠状動脈バイパス移植片の経肛門的経皮的冠状動脈インターベンション中の補助としてのガイドカテーテル延長システムの使用 カテーテルCardiovasc Interv。 2011; 78：847-863。
Bertrand OF、Rao SV、Pancholy Sら。 冠動脈造影と介入のための横断的アプローチ：最初の国際横断的実践的調査の結果 JACC：Cardiovasc Interv。 ２０１０年； ３：１０２２〜１０３１頁。
15. Patel T、Shah S、PatelT。正しいトランスラジアルアプローチを用いたカニューレ挿入LIMA移植：2つの単純で革新的な技術。 カテーテルCardiovasc Interv。 ２０１２年； ８０：３１６〜３２０頁。